В деятельности фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и страховых медицинских организаций появились нововведения. С 1 января нынешнего года у каждого застрахованного пациента есть свой страховой представитель. Задача такого представителя – работа со сложными обращениями граждан, касающимися получения медицинской помощи по полису ОМС.

О том, кто такие страховые представители, почему у них различные уровни, и как они могут помочь югорчанам, журналистам рассказали представители югорских федеральных страховых медицинских организаций. Ведь всего за один лишь 2017 год страховые компании ОМС, работающие в Югре, получили более 23 тысяч обращений от граждан. Стало ясно, что именно эта услуга очень востребована населением.

Итак, сначала о представителях и их уровнях. Отметим, что в настоящее время в округе работает 122 страховых представителя. А всего в России их около девяти тысяч. Как пояснили журналистам, страховой представитель первого уровня – это оператор контакт-центра страховой организации, который принимает входящие звонки. То есть, первый уровень – это справочная информация по самому широкому кругу вопросов, от режима работы учреждения до порядка получения полиса ОМС.

Если проблема обратившегося требует более высокой компетенции, то специалист переводит звонок на другой уровень.
Страховые представители второго уровня – это уже сотрудники страховой медицинской организации, прошедшие специальную подготовку с последующей аттестацией и присвоением им квалификации на базе вузов страны.

Специалисты второго уровня работают непосредственно с обращениями граждан, включая жалобы. Кроме того, они осуществляют сопровождение и консультирование застрахованных лиц при прохождении ими медицинской помощи на всех этапах. Также они информируют граждан о необходимости проведения профилактических мероприятий, в том числе, диспансеризации.

Страховой представитель третьего уровня – это врач, имеющий высшее медицинское образование и дополнительно прошедший программу подготовки. Он участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент прохождения лечения. В случае необходимости специалист третьего уровня организует экспертизу оказания медицинской помощи, контролирует соблюдение прав пациента и доступность и соответствие медицинской помощи программам государственных гарантий.

Кроме этого, страховой представитель третьего уровня занимается анализом показателей здоровья населения по результатам проведенной диспансеризации.

После прояснения вопроса с представителями и их уровнями, нам осталось лишь узнать, каким образом пациенты могут обратиться за помощью. Оказалось, что для этого достаточно позвонить по телефону, указанному на страховом полисе. Также можно обратиться на горячую линию своей страховой компании. Кроме того, при желании можно лично подойти в страховую компанию и зарегистрировать свое обращение или жалобу. На сегодняшний день в каждой поликлинике существуют специальные стойки страховых представителей. Чаще всего они расположены возле регистратуры.

Отметим, что страховые представители должны защищать интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. Все обращения бесплатны и входят в перечень услуг, которые страховая компания оказывает гражданам.

В завершение  встречи заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Югры Владимир Смирнов рассказал порталу ugra-news.ru, что усилия страховых представителей должны быть направлены на своевременную и качественную медицинскую помощь:

“Созданный институт страховых представителей необходимо рассматривать как помощь пациентам. Хочется, чтобы люди не воспринимали их, как звено, которое противоборствует системе здравоохранения. Наоборот, это звено, которое способствует защите и соблюдению прав пациентов. Чтобы человек не просто получил медицинскую помощь, за которой он пришел, но получил её качественно и своевременно”, – подчеркнул Владимир Смирнов.